Comunicación oral publicada en AVEPA GTA 2019
INTRODUCCIÓN:
La ingestión de paracetamol (acetaminofeno) puede causar intoxicación en pequeños animales debido a su metabolización a nivel hepático mediante la conjugación de sulfatos y glucuronidación. Esto produce un metabolito llamado N-acetil-para-benzoquinona-imina (NAPQ I), que interviene en la transformación de hemoglobina a metahemoglobina, formando cuerpos de Heinz, aumentando la fragilidad osmótica de los eritrocitos, y dando lugar a hemólisis y anemia, típicamente llamada anemia por cuerpos de Heinz1,2. Las principales causas de este tipo de anemia en perros son la ingestión de cebollas, la intoxicación por zinc, naftalina o vitamina K; la administración de fámacos como el acetaminofeno, fenotiacina y benzocaína; y enfermedades como diabetes mellitus y linfoma3.
Al contrario que en gatos (metabolización limitada), el paracetamol en perros puede ser administrado como antiinflamatorio a una dosis controlada de 15 mg/kg cada 8 horas. La intoxicación en perros, por tanto, se debe a una sobredosis (dosis tóxica 150mg/kg)1,4.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Acude de urgencias un Perro de Aguas Español, macho entero, de 1,5 años y 13 kg por haber ingerido accidentalmente varios comprimidos de paracetamol de 1 gramo (cantidad real desconocida). Desde entonces ha presentado dos vómitos e hipersalivación constante.
A la exploración general presenta un estado mental obnubilado, hipersalivación, normotermia, mucosas rosáceas y TRC<2”, buen estado de hidratación, sin linfadenopatía periférica, y pulso femoral fuerte y sincrónico. A la auscultación cardiopulmonar no hay alteraciones (160 lpm). La palpación abdominal es normal. Presenta blefaritis y quemosis intensa.
Para valorar su estado hemodinámico, se realiza medición de presión arterial sistémica mediante oscilométrico de alta definción, obteniéndose una presión sistólica de 170mmHg, y una analítica sanguínea completa en la que se observa hipokalemia e hipocalcemia severas y duplicación de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT).
Se establece como diagnóstico “Intoxicación por sobredosis de paracetamol”.
Se instaura como tratamiento oxigenoterapia mediante cámara, sueroterapia intravenosa a base de Ringer Lactato suplementado con 20mEq de KCl (un bolo intravenoso a 50mg/kg y otro subcutáneo a la misma dosis de Gluconato cálcico), Acetilcisteína como antídoto a 140mg/kg intravenoso (1ª dosis, posteriormente 70mg/kg/6h), Omeprazol a 1mg/kg intravenoso cada 24 horas, Maropitant a 1mg/kg/24h, Dexametasona colirio en ambos ojos cada 8 horas, Difenhidramina a 0,08ml/kg (dosis única) y Metilprednisolona a 1mg/kg IV (dosis única).
Durante la hospitalización se monitorizan constantes vitales cada 4 horas, medición de calcio y electrolitos cada 4 horas y analítica general cada 24 horas.
A las 4 horas de hospitalización desaparece la hipersalivación y a las 6 horas muestra apetito. Se repite medición de calcio y potasio en plasma y se han normalizado.
A las 15 horas disminuye la quemosis.
A las 24 horas, el paciente comienza con hemoglobinuria. Se realiza analítica general: las enzimas hepáticas están levemente elevadas (GPT y fosfatasa alcalina) y en el hemograma se observa anemia ligera con un hematocrito del 35%.
Unas horas después presenta diarrea hemorrágica. Se añade al tratamiento metronidazol a 10mg/kg cada 8 horas, intravenoso.
A las 48 horas sigue con hemoglobinuria, ha aumentado su temperatura corporal (39ºC) y el hematocrito sigue disminuyendo (30%). Se realiza frotis sanguíneo y se observa gran cantidad de cuerpos de Heinz y reticulocitos.
A las 52 horas de ingreso el hematocrito sigue disminuyendo (anemia moderada, 26%), pero en el frotis sanguíneo la cantidad de cuerpos de Heinz ha disminuido y se siguen observando reticulocitos. Vuelve a haber normotermia, disminuye la hemoglobinuria y las heces son de consistencia normal y sin sangre.
A las 56 horas la orina es normal, el hematocrito se estabiliza y el paciente está más animado.
A las 74 horas del ingreso, el hematocrito se sigue manteniendo, ya no se observan cuerpos de Heinz. Orina y heces se normalizan. En este momento se decide dar el alta hospitalaria con:
• Acetilcisteína a 70mg/ml vía oral cada 6 horas, 3 días.
• Omeprazol a 1mg/kg vía oral cada 24 horas, 1 semana.
• Metronidazol a 15mg/kg vía oral cada 12 horas, 1 semana.
• Red-cell 1ml/kg/día.
A las 48 horas del alta, se realiza revisión. Las enzimas hepáticas no han aumentado y el hematocrito está en 30%.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Aunque en este caso hubo ingestión accidental por parte del animal, la mayoría de las intoxicaciones por paracetamol en los pequeños animales se deben a la administración por parte del propietario, debido al desconocimiento de sus efectos tóxicos.
Tal como se describe en el tratamiento, el antídoto, la N-acetilcisteína, inactiva al metabolito NAPQ1. Otros antídotos demostrados son la Cimetidina, con menor eficacia y sólo útil administrada en las primeras 16 horas tras la ingestión del tóxico, la vitamina C, que reduce la metahemoglobina en sangre y la S-adenosil metionina, que tiene protección hepatocelular y a nivel de las membranas eritrocitarias, al bloquear la acción de NAPQ1, por lo que puede ser una alternativa4,5. La decisión de usar N-acetilcisteína en este caso es porque figura en la terapia estándar y es de fácil obtención.
El principal objetivo en la monitorización de esta intoxicación es la detección precoz de complicaciones, mediante el control del hematocrito y frotis sanguíeno, el control analítico hepático y de las constantes vitales. En nuestro paciente el daño hepático fue leve y la hemólisis por cuerpos de Heinz apareció a las 24 horas del ingreso. Su estrecha vigilancia y monitorización hizo poder controlar a tiempo dichas complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Daza MA, Ayuso E: Intoxicaciones más frecuentes en pequeños animales. Revista Avepa 2004; 24 (4): 231- 239.
2.- McConkey SE, Grant DM, Cribb AE: The role of para-aminophenol in acetaminophen-induced methemoglobinemia in dogs and cats. J Vet Pharmacol Ther 2009; 32: 585–595.
3.- Couto CG: Anemia. En: Nelson RW, Couto CG. Manual de medicina interna de los pequeños animales, Barcelona, Elsevier España,2008; 718-723.
4.- Bates N, Rawson-Harris P, Edwards N: Common questions in veterinary Toxicology. J Small Anim Pract 2015; 56(5): 298-306.
5.- Wallace KP, Center SA, Hickford FH, Warner KL, Smith S: S-Adenosyl-L-Methionine (SAMe) for the Treatment of Acetaminophen Toxicity in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38:246-254.
